循证护理在降低颈动脉狭窄患者支架成形术后脑高灌注的应用

发布日期:2022-05-11 17:21:29


  本课题受浙江省中医药科技项目(2018ZT009)和浙江省医药卫生科技计划项目(2020RC133)基金资助.],赵明,冯建矩,徐龙彪[通讯作者:硕士研究生,主治医师,单位:诸暨市人民医院,邮箱:18358569988@163.com]


  目的通过循证护理在颈动脉狭窄患者支架成形术后的应用,对如何降低脑高灌注综合征发生进行针对性护理探讨。方法回顾性分析2014年1月-2019年1月在我院行颈动脉狭窄患者支架成形的86例患者进行临床护理资料总结和分析。结果运用循证护理方法,通过前期相关资料的搜索,寻求出引起脑高灌注的高危因素,对此类患者制订并实施针对性护理,比较两组数据后提示此护理措施可降低脑高灌注的发生率(P<0.05)。结论循证护理在颈动脉狭窄患者支架成形术后可降低脑高灌注的发生率。


  随着老龄化和城市进程的不断加快,脑卒中发病率急剧上升,目前已是我国国民第一位死亡病因。缺血性脑血管病做为脑卒中的主要类型,已引起了社会和众多临床医生的关注和重视[1],治疗过程中通过利用颈内手术把重点前移,即中风的预防,已有众多患者从中受益。随着介入器械与技术的不断进步,颈动脉支架成形术(carotidangioplastyandstenting,CAS)在临床上应用也越来越广泛[2-3]。


  但CAS后的并发症是当前临床上的难点和主要关注点,尤其作为严重的并发症的脑高灌注综合征(Cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS),给医护人员提出了严峻的挑战,须引起了的高度重视[4]。目前临床在CHS的治疗上,仍缺乏一种对于CEA后CHS治疗的绝对有效的治疗方法,主要通过严密监测血流动力学,严格控制血压来预防CHS的发作,预防性的使用自由基清除剂,故术后护理显得尤为重要[5]。循证护理是指护理人员通过获取证据,将科学研究结论与临床经验以及患者的意愿相结合,为护理决策过程提供仔细、清晰、明智的依据。本研究通过回顾性分析我院接受颈动脉支架植入术的86例患者临床资料,通过术后出现的脑高灌注综合征进行原因分析,采取相应的循证护理措施,旨在降低患者CHS的发生率,改善CAS术后患者的预后并提供可靠的循证护理学依据。


  对象与方法


  1.1研究对象:2014年1月至2019年1月,在诸暨市人民医院住院诊断为颈动脉粥样硬化狭窄的缺血性脑血管,且行的86例患者。随机选择对照组为41例支架术后接受常规护理患者,其中男31例,女10例,平均61.7岁;选择研究组为45例支架术后患者,在常规护理的基础上根据患者特殊性使用循证护理,其中男32例,女13例,平均62.6岁。两组患者在性别、年龄、治疗方法等方面比较均无明显差异,具有可比性。


  1.2纳入标准:(1)颈内动脉狭窄程度≥50%(有症状)或≥70%(无症状),狭窄率计算方法参照北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验标准;(2)颈动脉解剖适合行CAS;(3)患者及其家属同意行CAS,并签署知情同意书。


  1.3方法


  1.3.1循证问题及解决方法查阅相关国内外文学,既往研究报道关于CHS发生的危险因素,包括女性、长期高血压、糖尿病、高龄(>75岁)、近期卒中病史、重度狭窄、合并血管畸形、双侧颈动脉狭窄、术后血压控制不佳等。对上诉具有颈动脉介入治疗患者术后发生CHS的危险因素患者进行有针对性的预测护理。


  1.3.2检索文献及质量评估应用计算机检索相关数据库。中文检索词为“临床护理;颈动脉狭窄;支架植入术;脑高灌注;”,英文检索词为“Clinicalnursing;Carotidstenosis;Stentimplantation;Cerebralhyperperfusion”。运用关键字和主题词结合的方法搜索文献。检索过去5年中发表的所有相关临床研究论文,并追踪其包含的参考文献。有效评估文献的真实性和实用性,得出相关结论。通过对文献资料的分析,找出支架置入术后脑高灌注的原因,并进行循证护理。


  1.3.3高灌注综合征的临床诊断


  脑高灌注综合征的临床表现是CEA术后患者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状,严重时可出现血管源性脑水肿,甚至脑出血。实验室检查目前主要通过依靠经颅多普勒(TranscranialDoppler,TCD)监测脑血流动力学变化,通过测量大脑中动脉的血流速度、峰血流速度、搏动指数,达到评价同侧脑血流灌注情况。出现脑高灌注时,TCD的表现为术侧大脑中动脉平均血流速度明显升高,且超过术前的100%。此外,还需借助头颅CT及MRI判断颅内有否新发梗死及出血。


  本文CHS由术者及两名以上神经科高级职称医师诊断,结合患者术前影像学检查(CT和MRI显示出血部位无新发梗死灶)及术中录像(术中无血管损伤的危险操作),排除操作相关出血及脑梗死继发性出血。


  1.3.4支架成形术后脑高灌注的原因分析及循证护理


  脑高灌注综合征发病机制是大脑半球长期慢性缺血低灌注下,导致脑血管自主调节机制损伤所致[6],CAS后CHS发生时间早,发生率相对较高,症状严重,故需投入更多的关注以预防和预测CHS的发生。通过检索相关文献,在既往研究报道关于CHS的危险因素,包括女性、长期高血压、糖尿病、高龄(>75周岁)、近期卒中病史、重度狭窄、合并血管畸形、双侧颈动脉狭窄、术后全脑灌注时间缩短超过2.7秒、Willis环代偿不佳的患者,以上原因都是引起CAS术后发生CHS的高危因素。


  根据上诉的几大高危因素,术前主管护理人员对患者的既往史、现病史、影像学资料进行详细的了解及记录,对于具有危险因素的患者,术后可做到针对性预见性护理。患者由专人陪同前往病房进行氧气吸入和心电图监测,并安抚患者情绪,鼓励尽早小便,手术肢体在协助下进行一定移动,早期进食。对CAS患者及时准确监测病人血压的变化是病情观察的重点,对于上诉具有危险因素的患者,常规使用有创动脉血压进行连续动态血压监测。术后1周内常规卧床休息,限制性活动,保持大便畅通,从而减少引起血压增高的不良因素。


  临床护士应熟悉CAS后脑过度灌注综合征的临床表现,对于出现的预兆能及时发现。出现过度灌注综合征的相关临床表现,应立即通知医生,按照医嘱控制血压,适当脱水并对症治疗,并进行脑部CT检查以排除颅内出血的发生。


  1.3.5统计学方法


  统计分析采用SPSS22.0统计软件进行统计处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用(±s)表示,组内治疗前后采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。


  结果


  两组86例患者均接受CAS治疗,支架植入成功率100%。对照组有8例术后发生了CHS,2例患者出现脑出血,1例患者抢救无效死亡(影像学资料见图一);研究组出现2例CHS患者,未出现脑出血患者。两组结果提示P<0.05(见表一),具有统计学差异,提示颈动脉狭窄患者支架成形术后患者进行循证护理可降低CHS的发生率。


  图一:死亡患者的影像学资料


  Figure1:Imagingdataofthedeadpatient


  A支架成形术DSA下血管情况B支架成形术后6小时复查头颅CTC血肿清除术后头颅CT


  表1不同护理方式两组间CHS数和脑出血数情况(±s,例)


  Table1ComparisonofCHSandcerebralhemorrhagebydifferentnursingmethods(±s,cases)


  组别 例数 CHS数 脑出血数


  对照组 41 8 2


  研究组 45 2 0


  X2值 - 4.832 3.015


  P值 - 0.028* 0.082△


  注:两组间发生CHS数比较*P<0.05,两组间发生脑出血数比较△P>0.05。


  Note:ComparisonofCHSnumbersbetweenthetwogroups*P<0.05;Comparisonofcerebralhemorrhagebetweenthetwogroups△P>0.05。


  讨论


  脑高灌注CAS后虽然CHS的发病率不高,但其致死致残率极高,本研究对照组中出现2例CHS导致脑出血的严重并发症,1例患者最终抢救无效死亡,亦提示我们CHS是CAS后需进行关注的问题之一。目前临床在CHS的治疗上,仍缺乏一种对于CEA后CHS绝对有效的方法,重点在于积极预防、及时发现和及时抢救。在这环节中,临床护理占有重要的地位,对CAS围手术期护理提出了新的要求。


  循证护理是指护理人员通过获取证据,将科学研究结论与临床经验以及患者的意愿相结合,仔细、清晰、明智地为护理活动的规划提供护理决策依据的过程[7]。此研究中通过前期相关资料的搜索,寻求出女性、长期高血压、糖尿病、高龄(>75周岁)、近期卒中病史、重度狭窄、合并血管畸形、双侧颈动脉狭窄、术后全脑灌注时间缩短超过2.7秒,Willis环代偿不佳是CAS后引起CHS的高危因素[4,6,8-12]。故本研究组相关责任护士在术前对患者的基础情况和影像学资料和手术组医生进行了咨询并做好相关记录,对于高危人群,在手术前应与患者及其家属进行认真沟通,可适当分享前期相同病例好转的例子,增强患者克服疾病的信心,并积极配合与治疗和护理。术后在CAS后的常规护理基础上,使用有创动脉血压进行监测,因为当前国内外公认积极控制血压是预防和治疗CHS最可行的方法。尤其是在患者出现低血压情况时,考虑与血管扩张、刺激颈动脉窦有关,需经静脉泵入多巴胺,这时往往会引起血压波动过大[12],而使用有创动脉血压监测可准确及时反映病人实际的血压水平,并对患者进行连续动态血压观察。


  CAS作为一种广泛应用的手术方式,随着其传送技术的推广及改进,术中的并发症已越来越少,术后并发症是当前临床上的难点和主要关注点。本文为预防CAS后严重并发症CHS的发生,研究组运用循证护理方法,收集了引起CHS的高危因素,制订并实施CAS后CHS的干预护理,比较两组数据后提示此护理措施可降低CHS的发生率(P<0.05),而不改变术后脑出血发生率(P>0.05),这考虑本研究样本较少,仍需进一步研究加以证实。


  此外,通过将前期研究成果与临床实践相结合的方式,改变了前期颈动脉狭窄支架置入术后临床护理的行为和习惯,并有效地提高了术后护理的有效性和科学性。在寻找和使用证据的过程中,本科护理人员还着重于对专业信息和发展趋势的系统理解,可以在短时间内提高专业护士的专业水平。


  


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